Reporte de caso tbc osteoarticular herniated lumbar disc sleeping position

This is the case of a 33 years old man with history of homosexual relations and heavy alcohol drinking. Tobacco, marijuana, cocaine, basic paste and cocaine hydrochloride consumption since age 18. Because of human immunodeficiency virus infection he received irregular treatment (2006-2008) with highly active antiretroviral therapy (HAAT), regulated in the past 12 months. As the patient showed positive resistant acid-fast bacilli he received since June 2008 standard antituberculous treatment [2RHZE/4(HR)2)] (R: rifampicin; H: isoniazid; Z: pirazinamide; E: ethambutol) that was withdrawn 6 months later when the patient showed pulmonary negative acid fast bacilli. In March 2009 he felt intense lumbar pain, difficulty in walking, hypertrophy of cervical lymph nodes, cough and fever. Cervical lymph node discharge culture disclosed M. tuberculosis resistant to rifampicin. Imagenology showed several lytic lesions in skull and thoraco-lumbar vertebrae; also renitent swellings in scalp, right forearm and left rib cage. After multiple myeloma and metastatic cancer were excluded, the patient received multidrug r esistant tuberculosis treatment added to HAAT , showing two months later involution of r enitent swellings, absence of fever and overall improvement. After 16 months of supervised treatment, the patient gained 7 kg and all symptomatology previously present dissappeared. We discuss the pathophysiology of cranio- vertebr al osteolytic lesions in a patient with coinfection of human immunodeficiency virus and tuberculosis.

Varón de 33 años, soltero, sin ocupación fija, promiscuo, con historia de relaciones homosexuales, ingesta crónica de alcohol, consumo de tabaco, marihuana, pasta básica y clorhidrato de cocaína, desde los 18 años. Infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana, recibía tratamiento irregular con terapia antirretrovir al de gran actividad (Targa) entre 2006 y 2008, regularizada en los últimos 12 meses. Por presentar bacilo ácido alcohol r esistente (BAAR) pansensible en esputo, inició en junio 2008 tratamiento antituberculoso [2RHZE/4(HR)2)], retirándosele la medicación 6 meses después por presentar BAAR pulmonar negativo. En marzo de 2009, percibió dolor lumbar intenso, dificultad para caminar, hipertrofia de ganglios cervicales, tos, fiebre. Un cultivo de secreción ganglionar cervical descubrió M. tuberculosis resistente a rifampicina. La imagenología mostró lesiones osteolíticas múltiples en cráneo y vértebras dorsolumbares y tumefacciones renitentes en cuero cabelludo, antebrazo derecho y parrilla costal izquierda. Tras descartarse mieloma múltiple y metástasis cancerosas, se añadió tratamiento antituberculosis multidrogo resistente al Targa, notándose dos meses después involución de las tumefacciones renitentes, de la fiebre y mejoría del estado general. Tras 16 meses de tratamiento supervisado, el paciente aumentó 7 kg de peso, habiendo desaparecido la sintomatología que presentaba. Se discute la fisiopatología de las lesiones osteolíticas cráneo-vertebrales en un paciente con coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana y tuberculosis.

L. Reinició Targa el 7/6/07, esquema AZT+3TC+EFV (Efa- virenz). En la radiografía de tórax hubo incremento de la trama broncovascular parahiliar, hemoglobina 6,3 g/dL, prueba de Coombs negativa. La anemia mejoró con transfusiones. En octubre presentó herpes genital y abandonó Targa. A ini- cios de diciembre mostró tos, sibilantes en 1/3 superior de hemitórax derecho, sub- crépitos en tercio inferior de hemitórax izquierdo. En la radiografía de tórax había opacidad bilateral, en panal de abeja, incremento del volumen del 2° y 3° arco costal izquierdo y 2° arco costal derecho; había obstrucción de senos frontales y etmoidales. En la radiografía baritada, las asas intestinales estaban dilatadas, con pliegues mucosos engrosados, a predomi- nio del colon ascendente. Mostró herpes genital, hemoglobina 10,3 g/dL, discreta rigidez de nuca, líquido cefalorraquídeo color cristal de roca, a goteo rápido, ADA 1,23 U/L (N: hasta 9), tinta china negati- vo, proteínas 45 mg/dL, Pandy negativo, leucocitos 1/mL, presión de apertura 175 mm de agua. Existía sospecha de TBC meníngea, pulmonar e intestinal. En febrero 2008 tenía Hb 12,7 g/dL y en mayo reingresó al Targa, esquema AZT+3TC+EFV que mantuvo hasta el 2010. Pero, en junio 2008 presentó diarreas, vómitos y tos con expectoración oscura; CV <300 c/mL, CD4 71 c/

. El paciente fue internado en el Hospital Nacional Dos de Mayo, para determinar las causas de para- paresia y lesiones osteolíticas craneales. En el examen físico en abril 2009, la presión arterial fue 100/80 mmHg, frecuencia cardiaca 120 por minuto, frecuencia respiratoria 26 por minuto, temperatura 38°C; talla 1,59 m, peso 60 kg. La piel era pálida, con placas blanquecinas en el paladar duro. Había adenopatías cervical y axilar derechas, de 0,5 x 1 y 1 x 1 cm, respectivamente. Se palpó dos tumefacciones renitentes en cuero cabelludo, una de 2 cm de diámetro en la parte media de la línea sagital craneal superior y otra de 0,5 cm de diámetro en área parietal izquierda. Existía una tumefacción renitente de 3 x 2 cm, en el área externa del antebrazo derecho; la respiración era ruda en ambos pulmones, no se apreció choque de la punta cardiaco. Tenía lesiones micóti- cas en cintura abdominal, onicomicosis bilateral. El paciente estaba lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, bradipsíquico, obedecía las órdenes len- tamente, Glasgow 15. No hubo signos

, velocidad de sedimentación 125 mm/h. En radiografía de cráneo se vio lesiones líticas fronto-parieto-occipitales, Hb 10,1 g/dL, fosfatasa alcalina 299 UI (N: 38 a 126), transaminasas oxal acé- ticas 42 UI (N: 21 a 56), oxal pirúvicas 10 UI (N: 21 a 70), proteínas totales 5 g/dL, albúmina 2,95 g/dL (N: 3,9 a 4,6), seroglobulinas 2,05 g/dL (N: 0,6 a 1,5). El 16 de abril 2009, proteinograma electroforético en suero con albúmina 2,96 g/dL (N: 3,9 a 4,6), alfa-1 0,35 g/dL, alfa-2 0,91 g/dL, betaglobulina 0,94 g/dL, gammaglobuli na 2,05 g/dL (N: 0,6 a 1,5); ausencia de componente monoclonal. Proteinograma electroforético en orina de 24 horas: ausencia de componente monoclonal. Segundo mielograma: hiper- plasia de serie mieloide, a predominio de abastonados; 7% de células plasmáticas normales. En mayo 2009 radiografía de tórax con bronquiectasias e imágenes alveolares localizadas en segmentos 9 y 10 de pulmón derecho; atelectasias segmentarias y bandas parenquimatosas bibasales. TEM 1-2 con lesiones líticas pequeñas en mayoría de vértebras dor- solumbares, sin afectar discos interverte- brales ni canal medular. En hemicuerpos vertebrales antero-izquierdos (D12-S1), 4 lesiones líticas en promedio, con reacción esclerótica regenerativa circundante; discretas lesiones líticas en arco posterior, apófisis trasversas, espinosas y huesos iliacos; absceso frío pre y circunverte- bral. Radiografía de cráneo A-P y lateral mostró múltiples lesiones osteolíticas en sacabocado.